作者 | 阿廖沙鼎红金投
来源 | 赛柏蓝器械
医保监管穿透至个人。
01
国家医保局发文
多名医生被终止医保资格
9月14日鼎红金投，国家医保 局发布《 各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）》，通报北京、上海、内蒙古等多地欺诈骗保相关案例。
从通报内容可见，医保违规和欺诈骗保正在面临多维度监管，此次6起案例涉及医保飞检、医保基金专项整治、社会投诉举报、大数据筛查等一系列手段。
具体 违规行 为包括：伪造CT及DR检查报告单、虚假病历、虚构医药服务、篡改检查报告、超范围支付、过度诊疗、超量开药、重复收费、进销存不符等（详见文末）。
通报中 还介绍了“驾照式”积分的运行情况，反映出医保监管具体到个人的 实践落地，6起案例涉及的医生被处以一次性记2-12分处理，其中多为被终止医保支付资格，时间跨度从3个月到3年不等。
今年6月，国家卫健委等14部委发布《 关于印发2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，其中就明确提到，全面落实《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，真正实现“监管到人”。
“驾照 式”积分是 医保支付资格管理制度的重要举措之一（记分规则见：）。
国家医保局表示，将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码。这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
此外，在本次通报的多起案例中，部分相关案件已被移送公安机关，其中多人已被追究刑事责任，医保监管的震慑力全面跃升。
02
医保监管全面升级
医院退保将被严查
除了处罚个人外， 医保支付资格也已成为管理医院的重要手段，并呈现出“双重效果”。
今年6月，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，提出完善定点医疗机构退出机制， 并公布了暂停医保基金结算和 及时解除医保协议的相应情景，具体如下：
近年来，伴随医保监管趋严，已有部分医院因严重违规被 解除医保协议。与此同时，基于逃避检查或经营压力等因素影响，还有一批医院选择主动退出医保。
值得注意的是，那些选择“一走了之”的医院，或将同样面临核查监管。
9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》，其中提到定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。
对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
伴随监管机制日趋完善，从医疗机构到医生个人，医保违规牟利的空间已越来越小。
今年8月，全国医疗保障工作年中座谈会在陕西西安召开。会上明确提出，要扩大“四不两直”飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。
根据国家医保局披露的数据，今年上半年，国家医保局共派出4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。
基于大规模检查和具体到人的记分机制，医保基金监管构建出多层次防控体系。在广覆盖的穿透式检查下，各类医保违法违规乱象将受到更加精准有力的打击。
附：
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